• 参加登録は下記のフォームからお申込みのうえ、学術大会・懇親会参加費を学会誌(39巻1号)に同封された専用郵便振替用紙にてお振込みください。
  • 事前参加申し込み締切日は2018年8月8日(水)です。
    (詳細は学会ホームページ、もしくは学会誌39巻1号でご確認下さい)
  • 代表者以外の参加者が7名以上の場合は、ページ下部に案内している登録用ファイルをご利用の上、ご登録ください。
  • *が付いている項目は必須入力です。
  • 半角カタカナは文字化けしますので利用しないでください。

事前参加登録フォーム

代表者情報

*代表者氏名

※「全角」のみ。氏名の間に全角空白1文字入れてください(例:学会 太郎)

*代表者フリガナ

※「全角・カタカナ」のみ。氏名の間に全角空白1文字入れてください(例:ガッカイ タロウ)

*参加区分      
   
*懇親会  

代表者お送り先情報

こちらの住所に参加章・抄録集を送らせていただきます。

*郵便番号

(例:123-4567)

*住所

(例:東京都新宿区西新宿1-1-1 ◯◯ビル2F)

お送り先所属

※お送り先が医院または大学等の場合、入力してください(例:◯◯歯科医院)

*電話番号

※市外局番から入力してください(例:03-◯◯◯◯-◯◯◯◯)

*連絡先メールアドレス

※半角英数字で入力してください

*連絡先メールアドレス(確認用)

※入力ミス防止のため、2回入力をお願いいたします

(確認用)

参加者②~⑥情報

  • 複数名で参加される場合は下記の登録もお願いいたします。
  • 参加者②~⑥でご登録の場合も参加章、抄録集は上記の代表者お送り先住所に送付されます。
    別住所への送付を希望される場合のみ、下の送り先住所に入力してください。
参加者②氏名

※「全角」のみ。氏名の間に全角空白1文字入れてください(例:学会 太郎)

参加者②フリガナ

※「全角・カタカナ」のみ。氏名の間に全角空白1文字入れてください(例:ガッカイ タロウ)

参加者②参加区分      
   
参加者②懇親会  
参加者②郵便番号

(例:123-4567)

参加者②住所

(例:東京都新宿区西新宿1-1-1 ◯◯ビル2F)

参加者②お送り先所属

※お送り先が医院または大学等の場合、入力してください(例:◯◯歯科医院)

参加者③氏名

※「全角」のみ。氏名の間に全角空白1文字入れてください(例:学会 太郎)

参加者③フリガナ

※「全角・カタカナ」のみ。氏名の間に全角空白1文字入れてください(例:ガッカイ タロウ)

参加者③参加区分      
   
参加者③懇親会  
参加者③郵便番号

(例:123-4567)

参加者③住所

(例:東京都新宿区西新宿1-1-1 ◯◯ビル2F)

参加者③お送り先所属

※お送り先が医院または大学等の場合、入力してください(例:◯◯歯科医院)

参加者④氏名

※「全角」のみ。氏名の間に全角空白1文字入れてください(例:学会 太郎)

参加者④フリガナ

※「全角・カタカナ」のみ。氏名の間に全角空白1文字入れてください(例:ガッカイ タロウ)

参加者④参加区分      
   
参加者④懇親会  
参加者④郵便番号

(例:123-4567)

参加者④住所

(例:東京都新宿区西新宿1-1-1 ◯◯ビル2F)

参加者④お送り先所属

※お送り先が医院または大学等の場合、入力してください(例:◯◯歯科医院)

参加者⑤氏名

※「全角」のみ。氏名の間に全角空白1文字入れてください(例:学会 太郎)

参加者⑤フリガナ

※「全角・カタカナ」のみ。氏名の間に全角空白1文字入れてください(例:ガッカイ タロウ)

参加者⑤参加区分      
   
参加者⑤懇親会  
参加者⑤郵便番号

(例:123-4567)

参加者⑤住所

(例:東京都新宿区西新宿1-1-1 ◯◯ビル2F)

参加者⑤お送り先所属

※お送り先が医院または大学等の場合、入力してください(例:◯◯歯科医院)

参加者⑥氏名

※「全角」のみ。氏名の間に全角空白1文字入れてください(例:学会 太郎)

参加者⑥フリガナ

※「全角・カタカナ」のみ。氏名の間に全角空白1文字入れてください(例:ガッカイ タロウ)

参加者⑥参加区分      
   
参加者⑥懇親会  
参加者⑥郵便番号

(例:123-4567)

参加者⑥住所

(例:東京都新宿区西新宿1-1-1 ◯◯ビル2F)

参加者⑥お送り先所属

※お送り先が医院または大学等の場合、入力してください(例:◯◯歯科医院)

7名以上の参加者の登録がある場合

  • 7名以上の参加者の登録がある場合は、下記の「7名以上登録用ファイル」をダウンロードしてくさい。
  • 7人目以降の参加者情報を入力して、登録ファイルを添付してください。(拡張子が、.xlsx、.xls のファイルのみ添付できます)
  • 7名以上登録用ファイル(Excelファイル)
7名以上登録用ファイル