歯科保存専門医研修施設移行申請フォーム

歯科保存専門医研修施設移行申請について

こちらは歯科保存専門医研修施設申請フォームです。日本歯科保存学会/日本歯内療法学会専門医研修施設より移行申請される場合は以下申請書類をダウンロードの上、作成してください。

Step1 様式について(9月18日更新)

※準研修施設版を新たに作成しました(4月15日更新)

書類作成にあたって、以下ファイルもご参照ください。

Step2 申請について

  • 下記の申請フォームに必要事項をご入力の上、送信してください。
  • 申請フォームは、申請者本人が入力してください。
  • 申請フォームの入力ミス等により不都合が生じましても、本委員会では責任を負いかねますので、内容を十分ご確認の上、送信くださいますようお願いいたします。
  • 申請完了後、連絡先メールアドレスに「申請受付完了」メールが自動送信されます。フリーメールのご利用や携帯メールの受信設定により自動返信メールが届かない場合があります。お手数ですが、迷惑メールの確認、および「kokuhoken.or.jp」からのメール受信許可等の対応をお願いいたします。
  • ご不明な点などがございましたら恐縮ですが、下記からご連絡をお願いいたします。
    歯科保存専門医制度お問合せフォーム

連絡先メールアドレス

こちらのメールアドレスに「申請受付完了」メールが送信されます。

必須
※iCloud、Gmail利用の場合、自動返信メールが届かない場合がございますので、極力使用を控えてください。 ※申請受付完了メールが届くため、必ず正しいメールアドレスを入力してください。24時間以内にご案内メールが送信されなかった場合は、恐縮ですが、上記お問合せフォームよりご連絡をお願いいたします。
必須

申請者情報

必須
必須
必須
※正しく入力されているかご確認ください。
必須
必須
※上記で選択した入会している学会の会員番号を入力してください。
※希望する種別を選択してください。
必須
※必ず病院名および診療科名でお願いします。大学講座名は不可です。
(例)○○大学附属病院○○科
※チェックリスト、様式、指導医勤務に関する施設長の証明書あるいはこれに準ずるもの、「専門医に関連する課題について定期的に教育・研修が行われている」書類、「指導医のもとで実施された専門医教育」に関する書類をまとめた圧縮ファイル(Zip方式)をアップロード願います。 ※ファイル名は「研修施設名. zip」のように名前へリネームしてください。 ※10MB以内。拡張子:.zip ※10MBを超える場合、「研修施設名1.zip」、「研修施設名2.zip」のように分割提出してください。