日本臨床歯周病学会患者様用パンフレット注文フォーム

注文について

  • 下記の注文フォームに必要事項をご入力の上、送信してください。
    • 注文フォームの入力ミス等により不都合が生じましても、本会では責任を負いかねますので、内容を十分ご確認の上、送信くださいますようお願いいたします。
  • 注文完了後、連絡先メールアドレスに「注文フォーム送信のご案内」メールが自動送信されます。
    • フリーメールのご利用や携帯メールの受信設定により自動返信メールが届かない場合があります。お手数ですが、迷惑メールの確認、および「kokuhoken.or.jp」からのメール受信許可等の対応をお願いいたします。
    • 注文フォームから送信後、24時間以内に「注文フォーム送信のご案内」メールが送信されなかった場合は、恐縮ですが、下記までご連絡をお願いいたします。

      日本臨床歯周病学会 事務局
      Mail:gakkai21@kokuhoken.or.jp

※予約期間は6月中旬までです。6月下旬より随時発送いたします。

※予約販売終了後は継続して引き続き本注文フォームにて常時販売いたします。

※ご注文確定から発送までは約10日程お時間をいただきますが、ご注文件数が集中した場合等、発送が遅れる場合がございます。

1. 連絡先メールアドレス

こちらのメールアドレスに「注文フォーム送信内容のご案内」メールが送信されます。

必須
※ご案内メールが届くため、必ず正しいメールアドレスを入力してください。

2. 注文部数

※お支払いは、パンフレット到着時に佐川急便代引きにて、現金またはクレジットカードでお支払いをお願いいたします。

3. 送付先・連絡先情報

患者様用パンフレットの希望送付先の住所を入力してください。

必須
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※ビル名、部屋番号等まで、省略せずに入力してください。
必須
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※日中連絡が取れる電話番号をハイフンなしで入力してください。(携帯電話も可)