日本歯周病学会 認定制度 新規・更新申請 登録フォーム
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2. 該当する資格制度に関して
必須
下記から該当する資格制度と申請種類を選択してください。
認定医・新規申請
認定医・更新申請
専門医・新規申請
専門医・更新申請
指導医・新規申請
指導医・更新申請
研修施設・新規申請
研修施設・更新申請
認定歯科衛生士・新規申請
認定歯科衛生士・更新申請
専門医委員会が認めた研修会・申請
3. 確認項目
必須
表示される確認項目を確認したらチェックを入れてください。全てチェックしないと申請できません。
認定医・新規申請 確認項目
１．様式１～様式６の提出がある。
２．様式１の提出日は今回の申請期間である。または再提出なので今回の申請期間ではない。
３．様式２、および様式５で申請時、本学会の認めた研修施設で3年以上の臨床経験がある。（規則10条2項(2)）
４．様式４で会員歴が3年以上ある。（規則10条2項(1)）
５．様式２、様式５、様式６における指導医が研修施設の指導医である。
６．様式６で研修施設の指導医の推薦がある。
７．申請料11,000円の振込控のコピーがある。
８．歯科医師免許証の写しが同封されている。
９．学術大会における認定医・専門医教育講演を２回以上受講している。（参加証のコピーが同封されている）
１０．本学会が行う倫理に関する講演を1回以上受講している。（参加証のコピーまたはe-learning受講証明書が同封されている）
１１．顔写真の提出がある。
１２．様式7-1、7-2（症例報告書）が1症例分ある。
１３．様式7-1、7-2（症例報告書）に指導医の氏名・印がある。
１４．様式8-1、8-2（チャート）が1症例分ある。
１５．様式8-1、8-2（チャート）に指導医の氏名・印がある。
１６．CD-RやUSBメモリ、SDカードに様式1～8・2のPDFデータと症例のデータが入っており、問題なく開ける。
１７．紙媒体でのプリントアウトが同封されている。
認定医・更新申請 確認項目
１．認定医更新申請書 右上の登録期限は今回の有効期限を記している。
２．認定医更新申請書に押印がある。
３．更新手数料 11,000円の振込がある。
４．認定証の写しが同封されている。
５．研修記録簿の提出がある。
６．有効な研修はすべて５年以内（有効期限内）のものである。
７．研修会出席が50単位以上ある。
８．本学会認定医・専門医教育講演を更新毎５年間に2回以上受講している。
９．CD-RやUSBメモリ、SDカードに更新申請書・認定証の写し・研修記録簿のデータが入っており、問題なく開ける。
１０．紙媒体とCD-RやUSBメモリ、SDカードが同封されている。
専門医・新規申請 確認項目
１．様式１～様式５の提出がある。
２．様式１の提出日は今回の申請期間である。または再提出なので今回の申請期間ではない。
３．様式２と認定証で申請時、本学会の認めた研修施設で認定医または関連学会認定医に登録後、通算2年以上の臨床経験がある。（規則10条2項(3)）
４．様式２の研修場所は本学会研修施設である。
５．様式２の指導医は本学会の指導医で、指導医氏名・印がある。
６．本学会認定医認定証または関連学会認定医認定証がある。（規則10条2項(1)）
７．認定医認定証の期限は次の理事会開催日まで有効である。期限を迎える場合、その後に予定されている認定医更新申請期間中に手続がされている。
８．様式４を記入の後、様式４と認定医認定証で申請時、認定医または関連学会認定医に登録後通算2年以上本学会の会員である。（規則10条2項(2)）
９．歯科医師免許証のコピーがある。
１０．様式５で指導医の推薦がある。
１１．申請料11,000円の振込控がある。
１２．認定医または関連学会認定医に登録後、本学会学術大会における認定医・専門医教育講演を2回以上受講している。（参加証のコピーが同封されている）
１３．様式６で10症例の提出がある。
１４．様式7-1、7-2が10症例分ある。
１５．様式7-1、7-2に指導医氏名・印がある。
１６．様式8-1、8-2（チャート）が10症例分ある。
１７．様式8-1、8-2（チャート）に指導医氏名・印がある。
１８．CD-RやUSBメモリ、SDカードに様式1～8・2のPDFデータと症例のデータが入っており、問題なく開ける。
１９．紙媒体でのプリントアウトが同封されている。
専門医・更新申請 確認項目
１．様式１５右上の登録期限は今回の有効期限を記している。
２．様式１５に押印がある。
３．更新手数料 22,000円の振込がある。
４．認定証の写しが同封されている。
５．研修記録簿の提出がある。（単位証明書類が貼付されている）
６．有効な研修はすべて５年以内（有効期限内）のものである。
７．研修会出席が50単位以上ある。
８．本学会認定医・専門医教育講演を更新毎５年間に2回以上受講している。
９．業績発表が10単位以上ある。（１回目の更新の場合は、本学会学術大会時の臨床ポスター発表をしている）
１０．CD-RやUSBメモリ、SDカードに更新申請書・認定証の写し・研修記録簿のデータが入っており、問題なく開ける。
１１．紙媒体とCD-RやUSBメモリ、SDカードが同封されている。
指導医・新規申請 確認項目
１．様式１～様式４・３の提出がある。
２．様式１の提出日は今回の申請期間である。または再提出なので今回の申請期間ではない。
３．様式１で専門医登録後、７年以上の学会会員歴がある。（規則3条(1)）
４．様式１、２で印がある。
５．様式２で専門医登録後、７年以上の歯周治療歴がある。（規則3条(1)）
６．様式３と様式５（症例報告書）の指導医が同一で、指導医資格者である。
７．専門医記録簿で専門医登録後、専門医・認定医教育講演に5回以上出席している。（規則3条(2)）
８．専門医登録後、認定医・専門医教育講演に5回以上出席していること。
９．専門医記録簿で専門医登録後、本学会学術大会または本学会認定医・専門医教育講演または本学会臨床研修会において2回以上筆頭発表者として症例発表している。（規則3条(3)）
１０．様式５にて8症例の報告がなされている。（JSP-Chart（検査データ表・検査チャート表）・口腔内写真、エックス線写真付）
１１．様式５ならびに検査データ表・検査チャート表に指導医氏名・印がある。
１２．専門医認定証の写しの提出がある。
１３．申請料11,000円の振込控えのコピーがある。
１４．CD-RやUSBメモリ、SDカードに様式1～8・2のPDFデータと症例のデータが入っており、問題なく開ける。
１５．紙媒体でのプリントアウトが同封されている。
指導医・更新申請 確認項目
１．様式６右上・右下の登録期限は今回の有効期限を記している。
２．様式６に押印がある。
３．更新手数料 22,000円の振込がある。
４．指導医認定証の写しが同封されている。
５．研修記録簿の提出がある。（単位証明書類が貼付されている）
６．有効な研修はすべて５年以内（有効期限内）のものである。
７．研修会出席が60単位以上ある。
８．本学会認定医・専門医教育講演を更新毎５年間に2回以上受講している。
９．業績発表が20単位以上ある。
１０．CD-RやUSBメモリ、SDカードに更新申請書・認定証の写し・研修記録簿のデータが入っており、問題なく開ける。
１１．紙媒体とCD-RやUSBメモリ、SDカードが同封されている。
研修施設・新規申請 確認項目
１．研修施設認定申請書に押印がある。
２．（施設長と指導医が同一の場合）指導医在籍証明書の代わりに指導医証明書のコピーがある。
（施設長と指導医が同一でない場合）指導医在籍証明書がある。
３．研修施設の最寄り駅（バス停）からの地図がある。
４．研修施設の概要と見取り図がある。
５．研修内容を説明する書類がある。
６．CD-RやUSBメモリ、SDカードに申請書類のデータが入っており、問題なく開ける。
７．紙媒体でのプリントアウトが同封されている。
研修施設・更新申請 確認項目
１．研修施設認定申請書に押印がある。
２．（施設長と指導医が同一の場合）指導医在籍証明書の代わりに指導医証明書のコピーがある。
（施設長と指導医が同一でない場合）指導医在籍証明書がある。
３．研修施設の概要と見取り図がある。
４．研修内容を説明する書類がある。
５．CD-RやUSBメモリ、SDカードに申請書類のデータが入っており、問題なく開ける。
６．紙媒体でのプリントアウトが同封されている。
認定歯科衛生士・新規申請 確認項目
１．様式１～様式５の提出がある。
２．様式１の提出日は今回の申請期間である。または再提出なので今回の申請期間ではない。
３．様式４ 実務経験が5年以上ある。（週１or２日の経験の場合は所定の単位の1/2）
４．様式４ 所属長の検印がある。
５．様式５ 所属長の検印がある。
６．歯科衛生士免許証明書の写しが同封されている。
７．申請料11,000円の振込控のコピーがある。
８．2回以上の日本歯周病学会学術大会の参加証明書類のコピーが同封されている。（１回は教育講演Ｂ～Ｄに振替可能）
９．様式６（患者一覧表）に所属長の検印がある。
１０．様式６（患者一覧表）の症例は５症例ある。
１１．様式７－１、７－２（検査データ、検査チャート）が５症例分あり、指導した歯科医師の氏名・印がある。
１２．様式８（症例報告書）と口腔内写真が５症例分ある。
１３．CD-RやUSBメモリ、SDカードに様式1～8のＰＤＦデータと症例のデータが入っており、問題なく開ける。
１４．紙媒体でのプリントアウトが同封されている。
認定歯科衛生士・更新申請 確認項目
１．様式１５右上の登録期限は今回の有効期限を記している。
２．様式１５に押印がある。
３．更新手数料 11,000円の振込がある。
４．研修記録簿の提出がある。
５．有効な研修はすべて５年以内（有効期限内）のものである。
６．生涯研修単位が50単位以上ある。
７．生涯研修単位のうち、研修会出席は３０単位以上ある。
８．CD-RやUSBメモリ、SDカードに更新申請書・研修記録簿のデータが入っており、問題なく開ける。
９．紙媒体とCD-RやUSBメモリ、SDカードが同封されている。
専門医委員会が認めた研修会・新規申請 確認項目
１．「専門医委員会が認めた歯周病に関する学会および研修会」認定申請書に申請者氏名・押印がある。
２．1年間に5時間を超えている。
３．研修会の内容が分かるチラシ、通知文等がある。
４．開催日時は受付期間のものである。（2020年6月22日～2021年3月31日または2021年4月1日～2022年3月31日）
５．CD-RやUSBメモリ、SDカードに様式1～8・2のPDFデータと症例のデータが入っており、問題なく開ける。
６．紙媒体でのプリントアウトが同封されている。
登録項目は以上です。
上記の内容で送信する