歯科保存専門医移行申請フォーム

こちらは歯科保存専門医申請フォームです。日本歯科保存学会／日本歯内療法学会指導医・専門医より移行申請される場合は以下申請書類をダウンロードの上、作成してください。

Step1　様式について（2025年11月10日更新）

• 新規申請用チェックリスト【暫定期間用】
• （様式1～4）新規申請書【暫定期間用】
• （様式5-1）臨床実績・概要.xlsx 　※指導医用と専門医用にシートが分かれています
• （様式5-2）臨床実績表・修復.xlsx
• （様式5-3）臨床実績表・歯内.xlsx
• （様式6-1・6-2）症例報告書.xlsx

書類作成にあたって、以下ファイルもご参照ください。

• 修復系難症例の分類.pdf
• 歯内系難症例の分類.pdf
• 臨床実績表作成要領（5月13日更新）.pdf
• 症例単位の記入例.pdf
• （様式5-1・5-2・5-3）臨床実績表見本.pdf
• （様式6-1・6-2）症例報告書見本.pdf
• 申請にあたってQ&A（2025年7月17日更新）.pdf
• 機構主催共通研修一覧（2022・24年度開催分）.pdf

Step2　申請について

• 下記の申請フォームに必要事項をご入力の上、送信してください。
• 申請フォームは、申請者本人が入力してください。
• 申請フォームの入力ミス等により不都合が生じましても、本委員会では責任を負いかねますので、内容を十分ご確認の上、送信くださいますようお願いいたします。
• 申請完了後、連絡先メールアドレスに「申請受付完了」メールが自動送信されます。フリーメールのご利用や携帯メールの受信設定により自動返信メールが届かない場合があります。お手数ですが、迷惑メールの確認、および「kokuhoken.or.jp」からのメール受信許可等の対応をお願いいたします。
• ご不明な点などがございましたら恐縮ですが、下記からご連絡をお願いいたします。
  歯科保存専門医制度お問合せフォーム

申請者情報